¿Qué es la verdad? ¿Existe la verdad absoluta?

Para la gran mayoría de los filósofos y científicos contemporáneos la verdad es una propiedad de las oraciones: si lo que dice la oración corresponde con el mundo entonces es verdadera. Esto se conoce como la teoría de la verdad de la correspondencia, y es casi universalmente aceptada. Lo que la verdad significa, por lo tanto, no es algo tan místico ni raro cómo parece o como algunos dan a parecer. 

Para comenzar, como con todo problema filosófico, antes de discutir sobre algo, hay que preguntar qué es ese algo, tratar de caracterizarlo con toda precisión, y una vez que se ha enmarcado el problema, ya podemos preguntarnos lo correspondiente sobre aquello que hemos caracterizado. De otra manera estamos dando vueltas lingüísticas sin dirección alguna, en lugar de hacer filosofía. Entonces, definiendo el concepto de verdad, podemos decir que la verdad no es una entidad abstracta sino una propiedad de ciertas entidades, por lo que no podemos hablar de "la" verdad. Dado que la verdad es una propiedad que poseen ciertas entidades, se da por hecho que hay entidades que pueden tener la propiedad de «ser verdad» y entidades que son incapaces de tener esa propiedad. Las únicas entidades que pueden ser verdaderas (por lo menos en el lenguaje objeto) son las oraciones. Y regresando a lo primero, una oración es verdadera si lo que dice concuerda con cómo es la realidad, y falsa si no concuerda. Por ejemplo, la oración «mi paciente es femenino» es verdadera si y sólo si de hecho el sujeto al que llamo «mi paciente» es femenino. Aquí es de gran importancia destacar (y comprender) que la verdad de la oración es exclusivamente dependiente de cómo es la realidad y totalmente independiente de cómo percibo la realidad o cómo lo percibe alguien más o incluso si alguien la percibe. Esta es la definición estándar de verdad con la que trabajan tanto filósofos como científicos.

Ahora, una vez que delimitamos el concepto, abandonamos toda falacia de ambigüedad y podemos proseguir con el discurso. Queda entonces que:

1. La verdad es simplemente una propiedad de las oraciones (o de las creencias que se pueden expresar por medio de oraciones), y por lo tanto algunas oraciones son verdaderas y otras son falsas.

2. «La Verdad» como entidad es imposible de definir como el conjunto de todas las oraciones verdaderas. Por razones técnicas de teoría de conjuntos, planteadas por Russell en 1902, es relativamente fácil demostrar que semejante conjunto no existe. Por lo tanto, no tiene sentido preguntarse por «La Verdad», sino que hay que preguntarse únicamente por las oraciones verdaderas.

3. Hay tres cuestiones sobre la verdad que probablemente nos confundan: sobre si existe una verdad universal, sobre si existe una verdad objetiva, y la que creo más nos importa, sobre si existe una verdad absoluta. Sabremos pronto que no es lo mismo (y que sí existen).

• Se puede preguntar si cualquier oración es verdadera para todos o es falsa para todos. Esto no es una pregunta sobre el valor absoluto de la verdad sino sobre el valor universal de la verdad, cuyo opuesto será lo particular. Pero creo con sinceridad que nadie cree que cualquier oración verdadera es universalmente verdadera. Por ejemplo, si yo digo «Yo me llamo Rafael» la oración es verdadera, pero nadie cree que «Yo me llamo Rafael» es verdadera para cualquiera que la pronuncie (por otro lado es importante notar que la oración «el que escribió esta oración se llama Rafael» es verdadera para todos, aunque sólo sepan que mi primer nombre es Zahim o no tengan idea de cómo me llamo, porque lo que determina si la oración es verdadera o falsa es cómo es el mundo, no si alguien lo cree o lo sabe u opina diferente), por lo tanto lo interesante es preguntar si hay alguna oración cuya verdad sea universal.

• Podemos preguntarnos si cualquier oración es verdadera independientemente de las prioridades o creencias de quien pronuncia la oración. Pero esta no sería una pregunta sobre lo absoluto de la verdad sino sobre lo objetivo de la verdad, cuyo opuesto será lo subjetivo. Pero creo con sinceridad que nadie cree que cualquier oración verdadera es objetivamente verdadera. Por ejemplo, si yo digo «Las películas de Tarkovski son muy aburridas», nadie creería que dicha oración puede ser verdadera independientemente de mis gustos. Lo interesante es preguntar si hay alguna oración cuya verdad sea objetiva.

• Podemos preguntarnos si cualquier oración verdadera es verdadera independientemente de cualquier circunstancia en la que se pronuncie. Esto sí, por fin, es una pregunta sobre lo absoluto de la verdad, y cuyo opuesto será lo relativo. Pero, de nuevo, creo que nadie podría creer que cualquier oración es absoluta. Por ejemplo, la oración «hoy está nublado» puede ser verdadera o falsa en dependencia al calendario gregoriano, el estado metereológico y a las condiciones climáticas en que se pronuncie. Lo interesante entonces es preguntar si hay alguna oración cuya verdad sea absoluta.

4. Cada rama de la filosofía presenta características que pueden hacer diferentes las respuestas a cada una de estas preguntas. ¿Hay juicios estéticos que sean universales? ¿objetivos? ¿absolutos? ¿Hay juicios morales que sean universales? ¿objetivos? ¿absolutos? ¿Hay juicios científicos que sean universales? ¿objetivos? ¿absolutos? Cada una de estas preguntas exige argumentos distintos, a veces muy complejos. Pero la respuesta corta que abordamos en esta entrada es sí, sí existen las verdades objetivas, las verdades universales y, por supuesto, las verdades absolutas.

Claro que hay proposiciones cuyo valor de verdad cambia con el tiempo, es decir son relativas al momento en que se dicen, pero es igualmente fácil desrelativizarlas: «Hoy es sábado» es verdadera en este momento y mañana falsa. Pero en este momento es absoluta y universalmente verdadera que es sábado aquí, en la ciudad de México. También es verdad que existen proposiciones cuyo valor de verdad es irrefutable, por lo tanto permanentemente absoluto, y el ejemplo más claro de esto y que tenemos ante nuestras narices es la evolución por selección natural (que incluso ha sido probada científica, matemática y filosóficamente), la cual ocurre necesariamente y, por lo tanto, fue verdadera desde antes de Darwin y lo seguirá siendo hasta que la última célula en el universo se replique.

Con demasiada frecuencia la gente dice que la verdad es relativa porque no les gusta equivocarse. Prefieren decir la muletilla de «es verdadero para mí», o «eso sólo es verdadero para ti» en lugar de aceptar que pueden estar equivocados. Para colmo a algunos les gusta decir que la verdad es «muy» relativa, lo cual ni siquiera es inteligible. Los peores, sin embargo, son aquellos que hablan de manera mística sobre la verdad diciendo cosas como que es algo inaccesible para los humanos o haciendo analogías como que depende de los cristales con que se mire una cosa, y disparates por el estilo. La verdad es que una oración puede ser absoluta o relativa, pero no estar a medias. Y si fuéramos un poco más observadores nos daríamos cuenta que hay una enorme cantidad de verdades absolutas en el mundo, sobre todo ofrecidas por la ciencia y la filosofía, y nos daríamos cuenta también de que unas pocas de ellas son tan ciertas y su evidencia es tan abrumadora que, intentar negarlas, ya no sería trabajar dentro de lo racional, sino dentro de la pseudociencia y de la mala (muy mala) filosofía. 

Aprendiendo el dolor: del mem al mens

Durante la última década se ha discutido mucho sobre el dolor, el cerebro y cómo la cultura influye en el desarrollo de ambos. Como fisioterapeutas y profesionales de la salud hemos tomado herramientas de otras disciplinas para progresar en la nuestra, nos hemos valido de Wittgenstein, Hacker, Dawkins y muchos otros, pero a pesar de nuestros esfuerzos, todo aparece apuntar que aún orinamos fuera de la letrina.

Uno de los temas que más he discutido últimamente es el del mem (o meme), concepto que, en una situación autorreferente, se ha arraigado en las mentes de los fisioterapeutas. ¿Pero entonces todo dolor crónico, heredado, es meme? No, y esto lo sabemos casi todos. La respuesta más avivada es que si bien el gen importa, éste sólo sirve como predisponente para perpetuar el mem. Y eso es más o menos cierto; la selección natural lo hizo así: somos los únicos animales que prolongaron su infancia durante décadas (proceso conocido como neotenia), para compensar nuestras debilidades físicas y cazadoras con nuestra inteligencia y nuestra apantallante capacidad de imitación. Pero en principio, el mem nunca bastó. Se necesitaba asistencia genética, y así fue que después de millones de años de evolución llegamos nosotros. Basándonos en nuestro insisto de supervivencia, nos volvimos una cultura alarmista; sumándole la ignorancia, también catastrofista y terca. Los últimos avances en dolor lo tienen claro: las creencias importan. ¿Pero entonces está bien decir que el dolor se aprende? No.

Lo que nos debe de quedar claro es que lo que se aprenden son conductas ante el dolor, así como aprendimos conductas de escape o huída, mas no aprendimos a huir; lo que se aprende respecto al dolor, es el catastrofismo, la hiperviligancia, la kinesiofobia y demás actitudes que eventualmente dirigirán hacia la perpetuación del dolor, pero no aprendimos a doler. Entonces concretamente, ¿por qué no se puede aprender el dolor? Pues porque es una experiencia y un proceso individual, desde que surge hasta que se aborda y se suprime. Nadie siente el mismo dolor, nadie lo transmite igual. Cuando hablamos de un mem, hablamos de una idea que parasita la mente y la vuelve su vehículo para replicarse después en otra, la posesiona y la utiliza. Pero cuando se trata de dolor, en el mejor de los casos se transmite una copia apócrifa, una farsa, una mala, muy mala, traducción. Parafraseando a Kuttner, conocer el dolor de otra persona es como intentar entender un idioma extranjero que no comprendes del todo. ¿Cómo se te puede plantar un mem en un idioma distinto al que hablas? ¿Por qué suponemos que brotará tal cual se te transfirió? El mem, una vez proyectado en la increíble pantalla de la conciencia, pierde su capacidad para replicarse, básicamente porque el individuo lo secuestra.

Personalmente, soy de la opinión de que el concepto "meme" es más una curiosidad científica que una realidad fáctica. Desconocemos la biología de las ideas, son huérfanas de su Watson y Crick. Afortunadamente, no ha hecho falta conocerla, pues la biología que conocemos hasta ahora nos ha sido suficiente. Una prueba innegable es que no existen resultados científicos explicados con memes que no puedan explicarse de alguna otra forma. Pero regresando al tema, ¿qué es entonces la conciencia? ¿Por qué influye en el dolor? ¿Está nuestra mente (mens) sujeta a la materia? Y a todo esto, ¿qué tienen en común la mente, el dolor y la materia?

Bueno, en primer lugar no es que la mente esté sujeta a la materia, lo que hay que saber es que la mente por sí misma es materia. ¿Y el dolor? El dolor también. Me explico:

La filosofía y le neurología han demostrado que la mente es el resultado del funcionamiento del cerebro. De idéntica manera que un coche camine es el resultado del funcionamiento del motor. El movimiento y la energía que mueve al motor y al cerebro son, en última instancia una manifestación de la materia; así como el que podamos mover nuestros brazos es manifestación del desayuno. Por otro lado, y esto es lo importante, es que como muchos sistemas complejos que tienen un sustrato material, éstos tienen leyes que se generan dentro del mismo sistema complejo y que rigen las interacciones entre las diversas mentes. Así, la razón, el dolor, e incluso los sentimientos, no obedecen las leyes de Newton, ni la relatividad de Einstein, ni la teoría cartesiana, y ni siquiera a las neurociencias. Los sistemas mentales siguen sus propias leyes que emergen de la complejidad del sistema y por lo tanto no podemos conceptualizarlos de manera universal. Nadie piensa igual, nadie ama igual, nadie duele igual. 

Es un error pensar que podemos entender el dolor generalizando el concepto, y es un error también decir que el dolor está en los tejidos, o que está en el cerebro; el dolor es un concepto tan poco tangible como el dinero, que no está en los billetes. El dolor es resultado del funcionamiento de un sistema complejo, manifestación de la materia presente solo dentro del sistema que lo crea. Existen personas con dolor, no estructuras doliendo, así como personas con sed y no gargantas sedientas. El dolor no se transmite, así como tampoco puede transmitirse el pensamiento. Cada dolor es diferente, por lo que no existe el tratamiento perfecto, sino el tratamiento que tu paciente necesita.

Baños de contraste en traumatismos agudos

Recientemente leía un blog donde se hacían comparaciones de diversas técnicas para el tratamiento de lesiones agudas; en él, el autor elucubraba respecto a los protocolos ya establecidos en la literatura científica, desde el RICE hasta el MEAT. Y aunque su entrada no carece de fundamentos lógicos ni científicos, hubo algo que me llamó la atención pero que ya había yo leído muchísimas veces en otros blogs y visto entre los colegas o compañeros de trabajo: la recomendación de los baños alternos o de contraste. Sorprendentemente y a diferencia de otras ocasiones el autor del blog, después de la recomendación, pregunta: ¿por qué no? Y a partir de esa interrogante comienzo a escribir esto.

No, no sólo es porque se ve pésimo

Los baños de contraste son utilizados frecuentemente en la clínica diaria y recomendados por multitudes en lesiones agudas o postraumáticas desde hace más de 2000 mil años. Estos, consisten en la introducción alternada de uno o ambos miembros distales en recipientes de temperatura antagónica, bajo el argumento de que la dilatación-constricción producidas por el cambio de temperatura inmediata generan en los vasos sanguíneos un efecto de bombeo que favorece a la resolución de la inflamación y el edema, pero ¿estamos seguros de esto? Yo, personalmente, no. Expongo brevemente por qué. 

1) El edema no se absorve por el sistema vascular

Merrick (2007) describe que el efecto de bombeo ya mencionado revela gran ignorancia respecto a la fisiología del edema, puesto que el edema característico de un estadío agudo no es absorbido por el sistema vascular. Además, asegura, la teoría del efecto de constricción-dilatación de los vasos "ha sido refutada hace mucho", puesto que a diferencia de lo que se cree, los baños de contraste no generan cambios significativos en los sistemas (Menetrier, 2015). 

2) No generan cambios en el flujo sanguíneo

No solo no generan cambios significativos en los sistemas, sino que ni siquiera han logrado demostrar alterar el flujo sanguíneo en sujetos sanos como enfermos (Menetrier et al, 2015; Petrofsky, 2007). Además, y por si fuera poco, la temperatura de la piel no se relaciona necesariamente con la temperatura intramuscular ni con el flujo sanguíneo local, por lo que resulta un mal predictor clínico y una pobre referencia (Jutte, 2001), signos que sin duda pueden provocar confusiones para algunos.

3) Se cristalizan proteínas

Adentrándonos un poco más en la fisiología, podremos hablar de las HSP, las proteínas de respuesta al estrés. Estas proteínas son fundamentales para la protección celular, sobre todo cuando se trata de estrés térmico (de ahí el significado de sus siglas: Heat Shock Proteins). Estas proteínas se activan cuando se presenta cualquier situación estresante para el organismo, es decir, cualquier condición en la cual se superan las fluctuaciones normales de las funciones orgánicas. En otras palabras: las HSP se accionan ante cualquier indicio de alteración homeostática local. Por lo tanto, si jugamos con variaciones de temperaturas opuestas, el organismo entrará en un shock térmico debido a la alteración fluctuante de la zona y como consecuencia ocurrirá una cristalización de las proteínas. Y eso es así de malo como suena.

4) Necesitas una muy buena razón para querer quitar la inflamación

En algunas ocasiones, las HSP puedes ser responsables de ciertos procesos inmunosupresores. Sin embargo el proceso de inflamación es el componente más importante en la reparación de los tejidos (Signori, 2014; Gauldie, 2007) ante el daño provocado por agentes biológicos, químicos, físicos o mecánicos. Y aunque dolorosa y limitante, la inflamación en primera estancia es una respuesta reparadora favorable y justificada por y para el organismo (Bekeron, 2012). En estadíos agudos es una muy mala idea querer deshacerte de ella. 

5) No existe evidencia que los respalde

Para terminarla de acabar, la evidencia científica no valida el uso de los contrastes. Si bien hay estudios que aseguran su eficacia frente a otras técnicas, ninguno ha podido confirmar su uso terapéutico. Por lo que en resumen respecto a la evidencia científica disponible podemos destacar dos cosas:

1. Hay pocos estudios de calidad que soporten el uso de baños de contraste (Bieuzen, 2013).

2. Aunque hay bastantes protocolos, no existe ninguno que se considere óptimo (Hing, 2008).

Independientemente de si hay estudios que aceptan su eficacia o protocolos que han resultado exitosos, yo opino que mientras no exista evidencia confiable sobre una correcta dosificación o una fuente válida de aplicación, no deberían utilizarse ¿o es que tú le colocarías a un paciente algún agente sin estar confiado de su dosificación ni estar seguro de los efectos locales y/o sistémicos que estás provocando? Yo no.  Y es por eso (entre otras cosas) que yo no uso, ni recomiendo, el uso de contrastes.

¿Tú por qué sí?

Referencias:

Bieuzen F, Bleakley C & Costello J (2013) Contrast Water Therapy and Exercise Induced Muscle Damage: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 8(4): e62356.

Hing W, White S & Bouaaphone A. (2008) Contrast Therapy—A systematic review. Physical Therapy in Sport. 148-161.

Merrick. M. (2007) Physiological basis of physical agents. Magee, D., Zachazweski, J., & Quillen, W. Scientific Foundations and principles of practice in muscoskeletal rehab. St. Louis: Saunders, Elsevier.

Jutte L, Merrick M & Ingersoll C (2001) The relationship between intramuscular temperature, skin temperature, and adipose thickness during cryotherapy and rewarming. Arch Phys Med. 82(6):845-50.

Gauldie, J. (2007) Inflammation and the aging process: devil or angel. Nutr Rev. 65(12 Pt 2):S167-9.

Menetier et al (2015) Changes in femoral artery blood flow during thermoneutral, cold and contrast-water therapy. J Sports Med Phys Fitness. 55(7-8):768-75.

Petrofsky et al (2007) Effects of contrast baths on skin flow on the dorsal and plantar foot in people with DM2. Physic Ter Pract. 23(4):189-97.

Estiramiento estático de isquiotibiales

Las opiniones respecto al uso de estiramientos es debatida y discordante, el que deban realizarse antes, durante o después de la competición o si son mejor los activos que los pasivos es algo que podremos abordar en otra entrada o esperar a que las investigaciones científicas se pongan de acuerdo.

Independientemente de nuestras opiniones al respecto, creo que todos hemos hecho (si no visto) el clásico estiramiento de isquiotibiales, tan común en el ámbito deportivo. Este estiramiento consiste básicamente en llevar la cadera hacia flexión mientras la pierna contralateral es inmovilizada en extensión. Entonces, en teoría, el estiramiento de los isquiotibiales se produce en las dos articulaciones sobre las cual actúa. 

David Butler (que de sistema nervioso sabe un poco) dice que el sistema nervioso está generalmente detrás, en frente o a los lados de los ejes articulares; esto quiere decir que el estrés y la carga física del sistema nervioso será dictado (y mediado) por la posición de las articulaciones. Siguiendo por tanto esa lógica podemos especular que cuando uno fija el eje de la cadera (1), hiperextiende la rodilla (2) y dorsiflexiona el tobillo (3) está creando una fuerte tensión neural en todo el miembro inferior (que va del ciático hasta sus bifurcaciones: el tibial y el peroneo). Y cuando un nervio es llevado a un estado de estrés articular (triarticular en este caso), y encima se mantiene, pueden pasar tres cosas: 

1) Neuropraxia (daño local de la mielina, con bloqueo de la conducción nerviosa pero el axón conservado).

2) Lesión del nervi nervorum (los receptores de daño del nervio, los vigilantes de quienes vigilan, el nervio de los nervios) 

3) Ambas (te cargaste al nervio y sus receptores... mal la cosa).

Hay que recordar que la función principal de los isquios cuando el cuerpo está en movimiento no es la flexión de rodilla, así como tampoco lo es la extensión de cadera; los isquiotibiales coadyuvan tales acciones, pero su función dinámica principal es promover el frenado en un plano sagital. Si bien hay una mayor participación del sartorio y el tríceps para la flexión de rodilla (de este último aun en el mov. aislado), generalmente durante la marcha y el trote la flexión de rodilla acontece como un mecanismo de inercia donde se combina la flexión plantar con la flexión de cadera. 

Tal información debería ser suficiente para considerar si debemos o no estirar estáticamente a un paciente, y antes de hacerlo preguntarnos: ¿para qué? ¿Con qué objetivos? ¿Mejorar el ROM? ¿Ganar flexibilidad? A mí me parece que podríamos tomar otras opciones y que el estiramiento no es siempre necesario. 

Se sabe que el incremento del ROM posterior a una serie de estiramientos se debe no a un cambio a nivel fisiológico de la estructura sino a una adaptación de las terminales nerviosas libres de la zona (Konrad, 2014). En mi opinión no creo que un estiramiento sea la única forma de crear adaptaciones neurales, sino que también podría lograrse a través del fortalecimiento y de las movilizaciones (que por demás han demostrado ser más efectivas). Además conociendo la función de la musculatura y el efecto de los estiramientos estáticos creo que en ocasiones podría ser una mejor decisión fortalecer y no estirar, y si vamos a estirar, no de manera estática. Lamentablemente, el estiramiento estático ha demostrado disminuir la fuerza y la resistencia muscular por un lapso de al menos 24 horas (Haddad, 2014), y si tomamos en cuenta que la función del isquiotibial es el frenado de cargas (el cual se realiza generalmente en excéntrico), creo que ya no parece una gran idea haberlo estirado.

Por cierto que hace unos años O'Sullivan et cols (2012) realizaron una revisión sistemática para conocer los efectos del ejercicio excéntrico en la flexibilidad muscular del miembro inferior y encontraron que las planchas nórdicas fueron superiores a los estiramientos pasivos cuando se trata de ganancia del ROM, flexibilidad y longitud del fascículo muscular. Además, no podemos ignorar los beneficios del excéntrico de isquiotibiales para la promoción de la fuerza y el tratamiento en la prevención de lesiones (Van der Horst, 2015; Opar, 2014; Goosens, 2014). 

¿Será que es hora de decirle adiós al estiramiento estático?